新型コロナ感染拡大の影響が続く中、厳しい経営を強いられている病院は少なくありません。いわき市医療センターでも、コロナ対応のために一時的に病棟の一部を閉鎖せざるを得なくなるなど大変な経験をされています。本インタビューでは同センターの相澤利武院長に、病院運営を効率化する取組みや同センターのコロナ対応などを詳しく伺いました。
「標準的な医療をきちんと提供する」がモットー
わたしは標準的な医療をきちんと提供しろ、と病院の医師によく言っています。医療技術が日々進化する中、どの領域でも最新の技術が次々と登場します。ただし、当センターでは、新しい技術の中でも実験的なものでなく、確立された新しい医療を適切に提供していくことに力を入れています。
現在の医療における標準というわけでもありません。提供できる中で、「確立された最先端の技術」を提供していきたいということです。
たとえば心臓血管外科でいえばTAVIという経皮的な動脈弁の手術がありますね。あとは、ナビゲーションを用いた人工関節の手術であるとか、安全性や有効性の確立された医療技術を提供したいと考えています。
検査効率の向上で不要な医療費の削減を目指す
経営面では、検査効率について気にしていますね。地域医療をいかに支えていくかが我々に課された役割ですから、利益をメインに考えるのではなく、必要性を第一に考え、検査を行わなければなりません。そうした中で、無駄をなくし利益を上げていくことが重要だと考えています。
たとえば検査を入院中ではなく、外来でできるものは外来に回すといったことが挙げられます。術後検査など、どうしても入院中に必要な検査は行いますが、そうでないものは退院してから早期に行うわけです。退院後の最初の外来で精密な検査を行い、改めて手術の評価を行う等、検査効率を上げるためには戦略が必要になります。
それから、今は入院中のクリニカルパスはありますが、それを外来で通院する部分まで拡大し、計画することも必要です。今はみんなプロスペクティブに臨床研究を行っていますので、そのフォローとして前向きに検査予定を立てることも可能になりました。このように検査効率を高めていけば、経営的にもメリットがある、というのがわたしの考えです。
ただし、こういったことを医師個人に任せるのでは負担が大きくなってしまいます。そこは診療科や病院が組織としてしっかりと仕組みを作っていかねばなりません。これらは、今後の課題ですね。
医療費は、日本全体として考えなくてはならない問題です。医療費がかさめば国が苦しむことになります。そうならないためにも、不必要な医療費を削減することを考えるべきです。
DPCの仕組みに基づく病院経営の効率化を模索中
いわき市医療センターはDPC病院なので、DPC制度に従って診療計画を立てていく必要があります。しかし、医師をはじめ、職員がその制度をよく理解していない点は否めません。本来なら、患者さんをどれくらいの入院期間で、どう帰していけばいいのかを突き詰めていくことで、病院経営が好転していくと考えています。
また、クリニカルパスを使うことが増えていますが、DPCの入院期間とクリニカルパスの関係も重要ですね。経営上はクリニカルパスを1日伸ばした方がいいということもあります。
このように、経営改善を進めるには、DPCを熟知していることが前提となるわけですが、公立病院である当センターは定期的な人事異動もあり、特に病院事務の専門家の育成が課題となります。このため、約10年前から、病院独自で、医療事務等の専門職を採用するようになり、ＤＰＣの理解といった点についてもずいぶん改善しました。
コロナ禍で病院は、空床補償等の財政支援により何とか持ちこたえているのが現状です。なかなか厳しい実情がある中、それを少しでも状況を改善していくにはどうすればよいのか、手探りの状態です。
コロナ対応では職員にきちんと手当を支給し理解を得る
当センターのような3次救急には、バックグラウンドがどうなっているか分からない患者さんが結構いらっしゃいます。たとえば入院時にPCR検査をして陰性と判断された患者さんが、改めて調べたら陽性だったということがありました。結果的に、多くの職員を自宅待機させることになり、病棟を部分的に閉鎖したり、大きな手術を少し延期したりしました。3次救急には、こういった大変さがあります。
感染リスクのある患者さんをいつ受け入れるかわからないという中で、救急医療を行うには、職員も不安な点は多かったと思います。基本的な対策として、マスクやフェイスシールドをしっかり装着するよう指示してきましたが、N95などは苦しいんですよね。現場はかなりストレスがかかっていたと思います。
そのため、当センターでコロナ病棟をつくったときは勤務希望者を募り、従事職員には手当を支給するなど、経済的なバックアップを行いました。昔の感染症のときと比べても、手当を増やしている状況です。そういった点では、職員の理解はある程度得られたと思いますね。
コロナによって、地域内の病院間の連携が強化された
コロナのおかげといっては語弊があるかもしれませんが、コロナ対応で地域内の病院間の連携がうまく強化されたのも事実ですね。いわき市では医師会などを通じ、各病院がどの程度患者を受け入れているか、コロナのベッドが埋まっているかを可視化できるようになりました。たとえば医療センターには重症者が何人いるのかがわかって、軽症者だったら他で診てくれるなど、かなりうまく回るようになったのです。
軽症者は一般病院でみていただくようにしていただかないと、そこの病院で患者さんが重症化した際、今度は当センターでみることができなくなってしまいます。そういったことを地域全体で考えて、役割分担がかなり進んだというのが僕の印象ですね。
ただし、こういった連携はまだコロナ以外のところまで広がっていません。コロナ対応と同様に、様々な患者さんが病院を行き来する様子を可視化して、ベッドの空き状況や手術状況が把握できるようにしたいですね。
たとえば3次救急にすでに患者さんが2人いて、さらに1人受け入れるというのは現実的に難しいです。それをグラフなどで、何時から何時までこれくらいの患者さんに対応しているのかを可視化できれば、みなさんが状況を把握できます。
逆に「入院が必要だけれども、命には別条はない」という患者さんが、3次救急である当センターに来るということもあるのです。そうなると、より緊急度の高い患者さんの受け入れができなくなるため、仮に3次救急が窓口となって患者さんをお受けしても、2次で対応可能ならそちらに回すといった連携が求められますね。
手術する医師のストレスを少なくするために
救急に限った話ではありませんが、海外では全身を診る内科医がいて、その上で整形外科は整形外科に専念できる環境があると聞きます。そういった仕組みがあると、手術する医師の助けになると思いますね。
医師にとって最も嫌なのは、自分がよく分からない領域で選択を求められることです。それで何か問題が起きたときに責任を求められると非常に困ります。ですから、医師のそういったストレスを軽減する必要があるのです。
実際、全身を診られる医師を配置できれば、医療はもっとスムーズになると思います。ただ、日本はもちろん、特に東北地方には全然浸透していないので、そこは今後の課題ですね。
初診の際に時間をかけ手術の説明をすることで看護師の負担を軽減
当センターでは、新患の患者さんの診療にはしっかり時間をかけています。実際に30分以上かかる場合もあります。なぜそんな時間をかけるかというと、患者さんが何回も病院に来なくても良いように、あらかじめ自分の中でプランを立てておき、その後の可能性についてしっかりと説明する必要があるからです。
具体的には初診の際に病態や複数の治療法を説明しています。その上で、「ご家族の方とよく相談して、手術を希望する際はご連絡いただく」というのが今の順序ですね。
それから、予め当センターの手術の仕組みや流れも伝えておいて「希望の1ヵ月ぐらい前に連絡いただければ手術ができること」を伝えています。そうしておけば、改めて患者さんがいらした際に、看護師が入院に関して説明する負担が軽減されます。
入院後に手術の流れをゼロから説明するのは、病棟の看護師にとって大変負担が大きくなってしまいます。その点、術前検査にいらしたときに入院や手術のことを説明していれば、そういった看護師の負担を減らせます。
また、当センターにはどういった疾患なのかすぐには判断がつかない患者さんもいらっしゃいます。その場合も、現在の状態から想定し得る疾患をきちんとお伝えした上で、検査の内容や目的、進行スケジュールを丁寧に伝えるようにしています。こうしたケースでは検査をまとめて実施することが難しい場合もありますが、いずれにしても丁寧に説明を行うことで、入院や手術に対する不安を軽減したいと考えています。それが、結果的に病棟で働く看護師や職員の負担を減らすことにつながるはずですから。