西村　善博病院長 (兵庫県北播磨総合医療センター)のインタビュー記事

北播磨総合医療センターは、兵庫県小野市に位置する地域の中核病院です。高度医療を担う公立病院として、現在病院が行っているさまざまな医療への取り組みや職員の負担を減らすために取り入れたい制度、新型コロナウイルスへの対応まで含めてご紹介します。

地域の患者と医療人を魅きつけ、理想の医療を提供すること

北播磨総合医療センターは、「患者と医療人を魅きつけるマグネットホスピタルを地域とともに築き、理想の医療を提供します」を基本理念に掲げる兵庫県三木市・小野市の公立病院です。当たり前のことではありますが、この基本理念のように患者さんと職員を大切にするという考え方が大きな特徴であり、魅力でもあります。

職員の教育を大切にし、患者さんが惹きつけられるマグネットホスピタルという考え方が中心となって病院が運営されています。病院名にもある北播磨圏域の中で、ほかの医療機関とどのように対応していくのかも重要なポイントだと考えています。
現在、院内の各科には非常に優秀なスタッフが揃っていて、その評判の高さから研修医の受入数も多い状態です。多くの職員が集まっている現在の状況は、看護師などほかのメディカルスタッフの教育にもつながっているといえます。ただ、病院側が積極的に支援している教育制度は現状では準備されていないため、そういった点が今後の課題です。

北播磨総合医療センターは、緑豊かな環境のなか、過ごしやすいオープンな造りで設計・建設されているため、ハード面も非常に充実しています。神戸大学の医局と良好な関係にある診療科が多いといった特徴もあり、准教授や講師、元教員などレベルの高い職員が採用されています。新しい診療体制に対して神戸大学との共同研究も行っているためミニ大学的な雰囲気もあり、教育・研究・診療などすべての事柄に対して積極的に取り組むところも大きな特徴のひとつです。

地域医療・働き方改革により、病院経営の円滑化を行い十分な医療提供を可能にする

北播磨総合医療センターは三木市と小野市の市民病院が合併してできた病院なのですが、今はもうその当時よりもはるかに多くの人員が働いている状況です。職員が1.5倍くらいまで増加しており、病院の居住スペースが限界に近づいている現状も課題のひとつです。

また、当院の大きな課題には働き方改革があります。特に2024年までに行う必要がある医師の働き方改革が問題です。職員を守ることは大切ですが、診療科によってはそのために地域医療に弊害が生じる恐れがあります。職員の負担を削減するためのタスクシフト導入などの対応は現状ではまだ進んでいませんが、今後協議していく予定です。職員の増員による対応も可能であればいいのですが、先ほど述べたスペース不足の問題のため、職員を採用しても入る場所がないといった新たな課題に直面する恐れがあります。

「地域医療構想」、「働き方改革」、「医師偏在対策」からなる三位一体の改革がありますが、このうち地域医療構想では、地域内の各医療機関がそれぞれの考えで改革を行うと多分大混乱になると考えています。職員や患者の取り合いなどの問題が起こらないように、地域の医療機関がどう話し合いをしていくのかが大きな問題になると考えています。

大学から地域の状況を見ていた際、すべての病院に均等に人を配分することは難しいと感じていました。例えば、内科という立場で均等に人を配分すると、働き方改革や診療体制などが問題になります。拠点化していかないと、地域に十分な診察を提供できないのではないかと思うのです。

地域医療について考える場合、病院単位ではなく地域で考えられる仕組みを作っていく必要があります。地域で連携できる共同体のようなものができるのが一番ですし、県とか自治体の指導による協議会などが作られるのも良いと思います。

また、今後の診療報酬改定は、病院経営に大きな影響を与えるのではないかと危惧しています。本体部分が増えるという話もありますが、全体としては下がりマイナスになることが考えられます。現在は新型コロナウイルスの診療で受け取る補助金を受け取っていますが、ここからどう変化していくのかが非常に気になるところですね。

地域医療においては、がん診療連携拠点病院の指定に向けた強化、救急医療の充実を目指す

当院では国指定のがん診療連携拠点病院になるべく、診療体制や設備などに力を入れているところです。もともと地域のがん患者さんのシェアは多かったのですが、指定を受けられる体制の構築により、さらに質の高い医療の提供を目指します。
この地域では救急の医師が少ないため、救急医療の強化も必要です。当院でも昼間には救急専門の医師が対応していますが、夜間・休日には救急医以外に当直など各科の医師が対応しています。医師の専門によっては得手不得手もありますが、できる限り断らない診療の実施を目指しています。

さらに、当院では昼間に紹介状のある患者さんでも当日に診られない診療科があります。これは当院の課題のひとつですが、地域医療の敷居を下げて診療を充実させるために、どういう風にしていけばいいかを考えていきたいと思っています。
断らない医療の実現のため、まずはスタッフの教育やタスクシフト、タスクシェアの活用を考えています。救急の場合であっても、医師以外の医療スタッフでもできることがあります。医師が診療中・処置中の場合にどこまでの医療行為をシェアできるのかを内部で議論していけば、処置の効率化が図れるのではないでしょうか。さらに、看護師など周辺の職員を増やすことも必要かもしれません。

患者の逆紹介を支える地域医療連携室の拡充、周囲の医療機関との関係性の向上が大切

地域医療連携室の拡充も非常に重要なポイントだと思っています。ただ、ほかの課題と同様に、地域医療連携室にもスペースが足りないという問題を控えています。追加の人員投入ができないため、今が限界の状態になっているのです。地域連携のため職員は非常に頑張ってくれているのですが、人海戦術的に人数が必要な場合もあり、今後人員やスペースが補充できないと発展は難しいかもしれません。

一方、地域医療連携では、逆紹介が高い確率で行われているところが現在よくできている部分だと思います。逆紹介率が高いのは、救急でしっかり診療できていることが原因ではないでしょうか。救急での診療後は、しっかり元の病院にお返しすることを徹底してきたため、病院としてその考え方が根付いているのかもしれません。地域の医療機関との話し合いは大きな会議ではなく、個々の病院間でお互いの現状や課題をつめていく必要があると考えていますが、特に急性期病院でない、かかりつけ医との関係性が大切です。

当院で急性期の病状が解決したあとに、急性期ではなくてもまだ患者さんの入院が必要な場合などには、地域の医療機関から受け入れが難しいと思われるケースもあります。こうしたケースを早期に解決できるよう、患者さんの状態をしっかりと紹介先にご説明することや、受け入れについて理解を求めるようなコミュニケーションを取っていきたいですね。
逆紹介をするべき患者さんがずっと病院に残っていると、次の患者さんを受け入れできない、救急でも患者さんを受けられないといった悪循環に結びつくこともあります。まずは、早々に話し合いができるような場を作れるよう、取り組みたいと思っています。

新型コロナウイルスへの対応と今後の感染症対応につなげる病院全体の結束力、地域への発信

当院では、前院長が早い時期に新型コロナウイルスに罹患して亡くなっております。そこから1年半にわたって病院長不在の状態が続いていたため、各診療科や診療支援をしている皆さんは不安を感じていたのではないかと思います。2020年前半には新型コロナウイルスの対応をしていなかったのですが、市民病院として対応をすべく、2020年末より新型コロナウイルスの病床を準備し対応を開始しています。
感染症専門医がいないため、対応は病院全体で行いました。専門医がいないことに不安を感じる人もいるかもしれないため、病院が全体で対応していることはこちらから強調していく必要があるのかなと思っています。
当院では、緩和ケア病棟だった場所をそのまま新型コロナウイルス中等症までの患者さんを診る病棟として利用しています。20床だった病床を12床に減らし、他の病棟とは別動線を確保して診療を行うため、各科への負担をかけない安全性の高い対応ができました。

一般外来診療に関しては、今後軽症の患者さんを地域の医療機関、かかりつけ医に対応してもらう必要があると考えています。比較的重症の患者さんであっても、普段はかかりつけ医の診療を行い定期的に当院で検査を行うなど、連携して診ていく体制の構築が必要だと思いますね。地域全体にかかりつけ医での外来診療や検診の大切さなどを周知してもらうことで総合病院の負担も軽減されるため、市民講座などで理解を広げるといったことを今後やっていくつもりです。対面での市民講座ができない場合でも、ウェブ開催で人を集めて参加を募りたいと思っています。例えばがん検診と健康診断、ぜんそくと糖尿病など、複数のテーマを組み合わせて開催すると、両方を聞いてもらえるかもしれません。

職員の負担を減らす働き方改革と地域医療の連携を高めるIT活用

働き方改革は、タスクフォースなどを立ち上げてやっていこうと始めたところです。現在、タイムテーブルやタイムスタディなどの実施について選んでもらいながら行うつもりです。勤務時間の長さは感じますが、とくに医師は仕事にやりがいを感じている場合が多く、あまり苦痛を感じていないように思います。
ですから今は、無理せず効率よく仕事をする方法について話しているところです。当院ではいまだに主治医制のやり方が多くの科でとられているため、これをチーム制に切り替えることを考えています。患者さんを診療する負担をチームで分けられるため、勤務時間や休日をしっかり確保できます。

また、看護師の離職率の高さを下げるための施策も必要です。他院の効果があった施策に、定時で仕事を終えて帰れる環境づくりや日勤と夜勤を区別するため服装を変えるなどがありました。看護師の負担を軽減し働きやすい環境づくりをすることで、離職率を下げたいと考えています。
ITツールは、主に他院と画像のやりとりなどに利用しています。まだ北播磨圏域のすべての医療機関で運用しているものではないですが、他院との絆ネットとして患者のカルテを参照できます。紹介された患者さまの検査結果がいつでも確認できるため、緊急的にデータを確認したいときにわざわざ取り寄せる必要がなく非常に便利です。
こうしたものを活用しながら、地域医療との連携をしっかり行いつつ、患者さんに質の高い医療を共有していきたいと考えています。