COVID-19をきっかけに、生活者も医療者も、考え方や行動が変わってきました。生活者が医療について考え、自らの意志で行動していくために、何が求められているのか。これからの「選ばれる医療」の基準は、適切なアウトカムにあるのではないでしょうか。 <h2 style="text-align:justify" id="h7a3f7fdc2b">COVID-19 は医療者にも生活者にもさまざまな影響を与えた</h2> COVID-19により生活者に起こった変化は、大きく2つあると思います。 1つは、いわゆる「受診抑制」がかかったことです。データ上では、実際には各診療科にまんべんなく、患者さんは受診されていたように見えます。しかし実際には、プライマリ・ケアを必要とする患者さんが減ったように思います。 その結果、適切なタイミングで受診することが難しくなったという一面もあります。こうした「受診抑制」が患者さんや生活者の方にどのような影響を及ぼすのか、その答えが出るのはまだ先です。 また、COVID-19をきっかけとして、患者さんや生活者の方が「医療」そのものを考えるという機運も生まれました。COVID-19のワクチンについてもそうです。デマ情報もありましたし、若い人たちも含めて「ワクチン接種」の選択についてみなが考え、自分の行動を自分で決める必要性がありました。 一方、医療者側の変化、これも2つあると思います。 1つは、いざという時の患者さんに寄り添った「意思決定」をサポートする難しさが露呈したことです。人はそれぞれの考え方がありますから、平時でもご夫婦で意見が違うことはよくあります。COVID-19により面会制限となっている間は、なおさらです。私たち医療者は、何を基準に、どちらの意志を尊重するのか。もしかするとこれは永遠のテーマかもしれませんが、やはり平時のときから、ご家族の間で「もしもの時はどうするか」を話し合っていただきたいと強く感じました。 そしてもう1つは、今までとは違う視点での「評価」が必要になったのではないか、ということです。今までの医療は、「実施すること」やその「プロセス」を評価してきました。健診受診率がどうか、どのような医療を提供してきたか、という点で評価されてきたように思います。しかし本来ならば「自分たちが提供した医療で、患者さんの健康にどのような影響を与えたか」というアウトカムを評価するべきです。 COVID-19の患者さんをどれだけ受け入れたか、もちろんそれも大事な指標ではありますが、ではその間停止してしまった平時の医療はどうだったのか。生活者の方や患者さんに対するアウトカムは、遅れてきます。もしかすると数年後には「あの時はコロナで受診できなかったから見つからなかった」というがん患者さんが、増えてくる可能性もあります。 <h2 style="text-align:justify" id="he1157d0d09">これからの医療は医学的アウトカムのみならず社会的アウトカムも重視すべし</h2> COVID-19により、医療への考え方は変わりつつあります。 今後はこれまで以上に、アウトカムを重要視していく必要があるでしょう。問題は、アウトカムの設定と見える化です。例えば健康診断を受けた方のメリットは何か、受けることでどれだけの人が健康になったのか、こうした視点でのアウトカム、医学的のみならず社会的なアウトカムが今後は必要です。 国としてはACP※を整えることでアウトカムのゴールを設定しようとしていますが、本当にそれで良いのか、ここをしっかりと議論していく必要があると思います。 <blockquote style="text-align:justify">※ACPとは Advance Care Planningの略。将来の変化に備え、将来の医療及びケアについて、本人を主体に、そのご家族や近しい人、医療・ ケアチームが、繰り返し話し合いを行い、本人による意思決定を支援するプロセスのこと</blockquote> 患者さん（生活者の方）の立場でみると、苦しい思いをして治療することが本当にその人の幸せになるのか、という議論も生まれるかもしれません。終末期のみならず、働いている人でも、治療期間に家族や仕事においてどちらの負担をどの程度重くするか、家族の中で「意見の食い違い」は無いのか。あるいは、提供する医療が「医師個人の自己満足」になっていないか、これも持続可能な医療を提供できているかという1つの指標にはなるでしょう。 一方で、医学的エビデンスなどに基づいて設定されている診療報酬で医療は成り立っていますから、これに対するアウトカムも、今後は議論の対象になるのではないでしょうか。 <h2 style="text-align:justify" id="haa567ebdd2">生活者にとっての医療を、もっと身近なものに</h2> 現在、患者さんや生活者の方と医療との間にはやはり、見えない壁があると感じます。国や医師会はこれまでも「かかりつけ医」に関する啓発を行ってきましたが、やはりまだまだすべての国民には届いてはいないのかもしれません。 医療はどうしても高齢者がメインとなりますが、COVID-19の状況を鑑みると、もっと若い世代の人たちも医療リテラシーを高めていく必要性があると感じています。 例えば、生活者の医療のリテラシーを高めるために、興味のある医療コンテンツを届けること、これも医療の役割だと考えます。生活者として何を誰に相談し、患者としていつどこを受診すれば良いのか。こうした「今、何をどうすれば良いのか」という岐路に立たされた人たちにとっては、医療を受けた際のアウトカムが、医療を選択する基準となっていくでしょう。 私自身、本来の医療は社会の一部分であると考えています。これからの医療は、人が生活する地域全体をひとつの医療の場とみたてて連携していく、全ての機能を1医療機関で持つのではなく、協力して集約させる必要があると考えています。 私の現在の目標は、他地域のお手本となれるような、医療を提供する仕組みをつくっていくことです。当地域での「連携」を強め、人と人、組織と組織、医療機関と医療機関、情報と情報を連携して、地域社会の「つながり」を強めていきたいと考えています。

服部 智任（はっとり ともたか）

<a style="color:#333333" href="http://ebina.jinai.jp/about/" target="_blank" rel="noopener noreferrer">海老名総合病院</a> 病院長

医療アウトカムを適切に設定し、地域全体で医療を提供できる社会へ ─ 海老名総合病院 病院長　服部智任氏

COVID-19を経験した日本で、生活者は本当に変わったのでしょうか。変わったのならば、どのような面で人々の中に変化が起きたのでしょうか。現在の医療体制が抱える課題に加えて、生活者と医療との距離感という視点で、これからの医療について考えてみたいと思います。 <h2 style="text-align:justify" id="hd400185a0d">生活者と医療者との距離感を変えたCOVID-19&nbsp;</h2> 2020年に始まったCOVID-19のパンデミック。これは単なる「感染症の流行」ではなく、まさに最大級の災害でした。人々の生活を変え、医療者の働き方も変えました。 しかし見方を変えれば、医療者のみならず、生活者もマスクの着用や手洗いを励行するようになり、手が触れる箇所を消毒するようになりました。医療現場ではよく行われていたことですが、生活者の間にもこうした行動が広がること自体は、衛生面ではとても良いことだと思います。 また、生活者にとって「医療を受ける場所」や「医療サービスの受け方」も、変わってきています。実際コロナ禍においては、それまでと同様の医療サービスを受けることが難しくなりました。コロナ患者さんを受け入れる病院では、コロナ以外の医療が一時的に停止せざるを得ない状況も生まれたのです。 さらに、救急車を呼んでも来ない、来たとしても受け入れ先の病院が見つからない、いわゆる「搬送困難な事例」が全国で発生しました。救急車での搬送件数は減ったのかもしれませんが、搬送先の決定までに長い時間を要したケースが数多くありました。病院側としても、コロナ患者（疑いも含め）以外の患者の受け入れや、急性期医療の展開ができない状況になってしまったからです。 その結果、一部の救急・急性期医療は、病院ではなく患者さんの自宅で行われるということがおきました。コロナ患者さんも自宅等で療養している中で、往診による救急医療を受けることになりました。 これは以前の日本の医療では、まず考えられなかったことです。 しかし患者さんや生活者からすれば、自分が受診するために動く（つまり、病院へ行く）のではなく「医療が向こうから来てくれる」、遠くの大病院に行くのではなく「病状によっては自宅で医療を受けることができる」わけですから、利便性は大きく向上します。 日常からお世話になるかかりつけ医や、地域で初期救急医療の役割を担う医師が自宅に来て診療を行ってくれて、必要に応じて大病院での診療を手配する。こうした体制が今後の地域医療において考えられていく可能性はいかがでしょうか。 <h2 style="text-align:justify" id="h223c1bf528">ポストコロナ時代の「あるべき医療のカタチ」</h2> もしも上記の可能性が現実化していくとしたらどのようでしょうか。少子高齢化に伴う人口減少とともに「医療は病院から地域へ」という方向へと進んでいくかもしれません。既にドクターカーやドクターヘリにはそのような「医療は現場から」という考えがあります。「地域医療連携」という言葉が叫ばれて久しいですが、今後は自力で病院に行くことのむずかしい高齢者に対する在宅医療を展開する医療機関、中でも往診可能な拠点が増えていき、それらが上記の可能性、つまり地域における生活者のニーズに合致してそのようになるかもしれません。 一方で、「医師の働き方改革」をより一層進めるためには、一つの医療機関により多くの医師が必要です。病院勤務医の労働時間はすでに精一杯なわけですから、平時から余裕を持っていなければ、COVID-19のような有事には対応できません。今のままの医療提供体制では、”医師不足”の状況は何ら解決できません。急性期医療を展開するような病院は、今後さらに集約されていく必要があります。 ここで以上のことをより分かりやすく表現するなら、発想を転換する必要が出てきます。大病院に広い地域から患者さんを集めるのではなく、医療体制側が地域や患者さんの住まいに出向いていく、という発想です。 大病院にとっては、かかりつけ医や初期救急医療を担う医師に、外来診療をお任せするということです。地域のクリニックと生活者とがもっと距離を縮めて大病院の外来機能を担い、必要に応じて病院と連携し（外来からそのまま入院するように）入院治療へと移行していく、こうした仕組みをさらに強固なものとしていくのです。 昔の日本には、「家の近くの家庭医」が当たり前でした。「ちょっと体調が悪くなったら診て」といつでも受診でき、場合によっては往診もしてくれた、家族全員を診療してくれる医師です。この古き良き時代の医療を参考とするならば、しっかりと役割分担をして、必要に応じて「患者さんを迎えにいく」という方法論も、これからの医療には必要なのではないでしょうか。 ただそのためには、まだまだ課題もあるでしょう。まずは地域において、常にコミュニケーションや情報共有がなされ、地域医療連携の体制が整っていること、その上で、患者さん・生活者の情報を日常的にキャッチアップする機能が必要です。そして、何より重要なことは医療をあたかも私財としてではなく公共の資源としてとらえ、患者さんや生活者の尊厳とは何か、医療者としてそこにどう向き合っていくかという考え方が必要なのです。 そのためには、生活者の「困った」というサインをいかに出しやすくするか、その後のパフォーマンスを社会の仕組みとしての医療提供体制の中で担保できるのか。この仕組みづくりが今後の大きな課題ではないでしょうか。 <h2 style="text-align:justify" id="h2f69d91db5">生活者の考え方を変える、より利便性の高い医療の提供を</h2> 一言でいえば「地域医療連携の推進」かもしれませんが、それは簡単なことではありません。 特にコロナ禍を経験した現在の日本では、単に過去の事例や実績だけでは対応できない様々なことがあり、あらたな価値観が求められているに違いありません。日本の医療や倫理観も、今後はますます変化していくように思われます。 まずは、都会ではなく、人材などの医療資源に限りのある地方において、新しい医療のカタチを推進し、さきほど述べた病院から医療そのものが患者宅へ出向くなど、生活者が住みやすい地域、安心して医療サービスを利用できる地域をつくり上げていくべきではないでしょうか。 今までの秩序を変えていくならば、何らかのインセンティブも必要だと考えていますが、とにもかくにもより利便性の高い医療を提供し、生活者の「医療へのかかり方」を変えていくことが一つの方法だと考えます。 私の願いは、社会の仕組み・街の景色が、どんな人々にとっても満足できる状態であることです。医療体制を変えていくとともに、「変わった」ということを生活者の方も了解する必要があるでしょう。 メディアのみなさんには、かかりつけ医のことや、診療所やクリニックと病院との違い、その役割分担等についてしっかりと報じていただき、時には啓発するという役割も担っていただければ幸いです。

有賀  徹　(あるが　とおる) 

労働者健康安全機構 理事長

利便性の高い医療を提供し、生活者の「医療のかかり方」に変化を ─ 労働者健康安全機構 理事長 有賀徹氏

働き方改革を進めながらも地域に根ざし、患者さまに対して門戸を広く開いている医療法人 和会&nbsp;武蔵台病院さま。患者さまだけでなく働く人々の幸せを願い様々な施策を行う当院の病院経営や今後の目指す姿を河野義彦理事長に伺いました。 <h2 id="h71c25f5cce">「ポストコロナ」の今こそ日頃の準備が大切</h2>これから少子化がますます進み人口は減少を続けると思われますが、ポストコロナという時代を迎えて、人口は一極集中から地方へと散らばり始めました。今後も、IT技術の発達とともに「自分が住みたいところに住んで仕事をする」など人々の生き方や生活スタイルはますます多様化していくことでしょう。 その結果、医療においては、人口の多い場所で医療提供されるのが当たり前だった時代は終わり、サービスを受ける側に、サービスを提供体制が合わせる時代に変わっていきます。 ポストコロナによって注目されるようになったニューノーマルにおいても、医療は生活者にとって便利であるべきだと思います。とは言え、医療は24時間365日完璧ではなく、限界があります。私は救急安心センター事業(♯7119)や救急車など「救急医療」の世界を見てきましたが、軽症であっても救急車は多く呼ばれているのが実情です。救急車を利用された方へのアンケートでも分かりますが、やはり誰でも突然のことには慌ててしまい、不安になってしまうものなのです。 それを防ぐためにも、核家族化が進んでいる現代では特に、日頃から情報を収集しておくことと、しかるべき相談先を準備しておくなど、突然の出来事に備えておくことが大事です。生活者が受診行動を考えたとき、事前に診療時間や周囲の医療体制を確認することが当たり前の世界になるでしょう。 <h2 id="h7f24a54c34">医療の現場はシステム活用で「質」を維持する必要がある</h2>では、医療側での変化はどうでしょうか。 ポストコロナにおいて、都心の就労人口は減少しており、それは今後もますます進むはずです。この状況をふまえて医療を提供する側は、時代のニーズに合わせて「やり方を変えていくこと」が求められています。 たとえば、駅から5分の場所にある医療機関でも、駅から患者さんをマイクロバスで送迎するのが当たり前になる、そのような時代になっています。前述のように、ニューノーマルは当然、「より便利な環境」を提供できなければいけないのです。 救急の現場においては、人口減少などにより、その稼働数が減少する傾向が見え始めています。コロナのみならず、高齢者人口の増加は頭打ちとなっていること、時代の流れとしては就労中の安全確保が進み労災が減少したこと、交通の発達により事故は増加したものの「キャンペーンや技術の進歩」により交通事故件数が減少していることがその理由です。 しかしその一方、救急車の稼働量が減っていく中でもこれからの救急の現場に求められるのが、「質」なのです。救急隊が救助の現場でどれだけのことができるのか――。現在はこの「質」に大きなニーズがあると考えられますが、救急隊にできる対応は限られているのが現状です。 そこで必要なのが、チームとして医師と現場が遠隔的につながること。そうすることで医師の指示のもと救急隊が対応できる範囲を広げることができるでしょう。 ここでさらに重要となるのが、救急を要請した患者個人の情報を、医療従事者が搬送前に見ることができるシステムです。アレルギーの有無や基礎疾患、持病などを把握した上で迅速にチーム医療が展開できるようなシステムがあれば、より質の高い救急医療を提供できるようになるでしょう。実際にシステム化が進んでいる地域では、そのような高度な救急医療を提供し始めています。 <h2 id="h8cbc7e92aa">&nbsp;生活者と医療現場をつなぐ「チーム医療」の仕組みづくりを</h2>アフターコロナにおいて、「医療」というものに対し、生活者の意識は大きく２つの方向で変わってきています。 ①自分のライフスタイルの中で、新しい医療をどこまで活用するか ②現在ある医療の中で、何をどのように活用して、自分のメリットとしていくか これからの医療の在り方を考えるとき、生活者の根底には、上記2つの両方の考えがあると認識することが重要です。 かつての日本の医療は、医師が自分の時間を犠牲にして献身することが、評価されてきました。しかし、このような生活者の意識の変化という背景もあり、医師からトップダウンですべてが回る医療や、医師が頑張ることが良い医療であるという時代は、終わったのです。 人々の生活スタイルが、時間的・広域的にも多様化し始めている中、生活者のニーズにどれだけ応えていけるのか、医療機関として「生き残る手段」を真剣に考える時期に来ています。一人の医師で地域の医療の面倒を見ることはもはや不可能で、その解決のために医療行為を分業するシステムを構築することが、喫緊の課題といっても良いでしょう。 さらにマンパワーの限界を考えると、AIやITの活用はこれからの医療には不可欠です。 「チーム医療」という観点では、自院の中でのチームなのか、自院以外も含めた地域全体におけるチーム医療なのか、さまざまな形でチーム医療というものをシェアする必要があるのではないでしょうか。大きな戦略は国家が描き、最終的な判断は医師と医療者が行うことに変わりは無いですが、地域医療としてのチームのカタチを作っていくのは、その地域の医師会などが中心となる形もあるでしょう。 また、特に救急医療においては、ひとつの地域の中でもさまざまな方面との協力が必要不可欠です。そのための手段として、患者さんも含めてある程度の診療情報を解放してシェアできる仕組み作りが、これからのチーム医療に求められるのではないでしょうか。

医療アウトカムを適切に設定し、地域全体で医療を提供できる社会へ ─ 海老名総合病院病院長　服部智任氏

利便性の高い医療を提供し、生活者の「医療のかかり方」に変化を ─ 労働者健康安全機構理事長有賀徹氏

救急医療の現場で求められる「チーム医療」のカタチ ─ 元東京消防庁救急部長野口英一氏

医療アウトカムを適切に設定し、地域全体で医療を提供できる社会へ ─ 海老名総合病院 病院長 服部智任氏

利便性の高い医療を提供し、生活者の「医療のかかり方」に変化を ─ 労働者健康安全機構 理事長 有賀徹氏

救急医療の現場で求められる「チーム医療」のカタチ ─ 元 東京消防庁 救急部長 野口英一氏

医療アウトカムを適切に設定し、地域全体で医療を提供できる社会へ ─ 海老名総合病院病院長　服部智任氏

利便性の高い医療を提供し、生活者の「医療のかかり方」に変化を ─ 労働者健康安全機構理事長有賀徹氏

救急医療の現場で求められる「チーム医療」のカタチ ─ 元東京消防庁救急部長野口英一氏